실손보험 자기부담금 계산기 — 5세대 전환 손익 계산

실손보험 세대 비교표는 어디에나 있습니다. 자기부담금 몇 %, 한도 얼마까지 다 나와 있는데도 "그래서 나는 갈아타야 하나"에 대한 답은 나오지 않습니다.

이유는 단순합니다. 표는 상품을 설명할 뿐, 본인이 1년에 병원비를 얼마나 쓰는지는 담고 있지 않기 때문입니다.

같은 5세대 전환이라도 결과가 정반대로 갈립니다.

• 병원을 거의 안 가는 사람 → 보장 차이를 체감할 일이 없고 보험료만 아낍니다. 전환이 유리합니다.
• 도수치료를 매달 받는 사람 → 그 보장이 5세대에서 통째로 사라집니다. 전환이 불리합니다.

그래서 판단은 일반론이 아니라 본인 숫자로 해야 합니다. 필요한 것은 딱 두 가지입니다.

① 전환하면 아끼는 보험료가 연 얼마인가 ② 전환하면 줄어드는 보험금이 연 얼마인가

①이 ②보다 크면 전환이 유리하고, 작으면 지금 계약을 유지하는 편이 낫습니다. 아래 실손보험 자기부담금 계산기가 이 둘을 같은 단위에 놓고 빼줍니다.

먼저 확인할 것이 하나 있습니다. 본인 계약에 시한이 있는지입니다. 재가입 주기가 없는 1세대와 2013년 3월 이전 2세대는 서두를 이유가 아예 없고, 3세대는 첫 재가입이 2032년 이후입니다. 지금 만기가 돌아오고 있는 것은 재가입 주기가 5년인 4세대뿐입니다. 본인 세대와 재가입 주기는 내 실손이 몇 세대인지 확인하는 법에서 확인하세요.

실손보험 자기부담금 계산기의 입력값은 최근 1년치 실제 청구 내역에서 가져옵니다. 추정이 아니라 실제 숫자여야 계산이 의미가 있습니다.

지급 내역을 받는 법 — 보험사 앱·홈페이지의 '보험금 지급 내역'에서 조회하거나 고객센터에 요청하면 됩니다. 여러 보험사에 나눠 가입돼 있다면 금융감독원 파인(fine.fss.or.kr)의 '내보험 다보여'에서 담보 단위까지 확인할 수 있습니다.

그다음 네 가지로 나눕니다. 이 분류가 계산의 핵심입니다.

1. 급여 — 건강보험이 적용된 진료에서 본인이 낸 금액
2. 중증 비급여 — 암·뇌혈관·심장질환 등 치료 목적의 비급여
3. 비중증 비급여 — 그 밖의 비급여 (도수치료·주사제는 제외)
4. 도수치료·비급여 주사제 — 체외충격파·증식치료 포함

4번을 따로 떼는 이유가 있습니다. 이 항목들은 5세대에서 자기부담률이 올라가는 것이 아니라 보장 대상에서 아예 빠집니다. 자기부담 30%가 50%로 오르면 보험금이 줄어드는 것이지만, 제외는 0원이 됩니다. 결과가 전혀 다르기 때문에 섞어서 넣으면 계산이 크게 틀어집니다. 자세한 내용은 실비보험 도수치료 세대별 차이에 정리했습니다.

아래에 숫자를 넣으면 지금 세대와 5세대의 예상 보험금을 항목별로 비교하고, 마지막 줄에 연간 순손익이 나옵니다.

결과를 읽는 법

• 순손익이 + → 아끼는 보험료가 줄어드는 보험금보다 큽니다. 이 조건이 유지된다면 전환이 유리한 쪽입니다.
• 순손익이 − → 줄어드는 보험금이 더 큽니다. 지금 계약을 유지하는 편이 유리합니다.

숫자를 한 번만 넣지 마세요. 의료비는 해마다 달라집니다. 작년이 유난히 많았거나 적었다면 결과가 왜곡됩니다. 최근 2년 평균으로 한 번, 병원을 거의 안 갔던 해 기준으로 한 번 넣어보면 폭이 보입니다. 두 경우 모두 +가 나온다면 전환 판단이 비교적 안전하고, 갈린다면 서두르지 않는 편이 낫습니다.

순손익이 0 근처라면 전환하지 않는 쪽이 안전합니다. 계산값에 반영되지 않는 위험(가입 거절, 보험료 할증, 새로운 면책기간)이 전부 전환하는 쪽에 붙어 있기 때문입니다.

사례 — 예를 들어 비급여 자기부담률이 30%인 기존 실손을 가진 40대 K씨가 최근 1년 비중증 비급여(도수치료 제외)로 300만원, 도수치료로 100만원을 청구했다고 가정하면, 지금 계약의 보험금은 각각 210만원과 70만원입니다. 5세대로 옮기면 비중증 비급여는 자기부담 50%가 적용돼 150만원으로 60만원이 줄고, 도수치료는 보장에서 빠져 70만원이 0원이 됩니다. 줄어드는 보험금은 합계 130만원이므로, 전환으로 아끼는 연간 보험료가 이보다 커야 순손익이 +가 됩니다. 이 계산은 최소 자기부담금과 횟수 제한을 뺀 연간 총액 기준이며, 실제 보험금과 보험료는 상품, 약관, 개인의 진료 내용에 따라 달라집니다.

계산 결과는 판단의 출발점이지 결론이 아닙니다. 연간 총액만으로는 계산할 수 없는 항목들이 있습니다.

계산에서 빠진 것

• 통원 1회당 최소 자기부담금 — 외래 1~2만원, 처방 8,000원이 진료 건마다 적용됩니다. 소액 진료가 많을수록 실제 보험금은 계산값보다 적어집니다.
• 연간 방문 횟수 제한 — 통상 180회 제한이 있어 자주 다니면 후반부는 보장되지 않습니다.
• 5세대 급여 통원의 병원 종별 연동 — 상급종합병원 외래는 자기부담률이 60% 수준까지 올라갑니다. 대학병원을 자주 다닌다면 5세대 쪽 결과가 계산값보다 나빠집니다.
• 중증 비급여(특약1) 상급종합·종합병원 입원 연 500만원 자기부담 상한 — 반대로 중증 질환으로 입원한 해에는 5세대 쪽이 계산값보다 유리해집니다.
• 4세대의 비급여 이용량 보험료 할증 — 비급여를 많이 쓴 4세대 가입자는 지금 보험료가 더 오를 예정이므로, 아끼는 보험료가 계산값보다 커집니다.
• 연령 상승에 따른 갱신 인상분 — 어느 세대든 매년 오릅니다.

계산에 절대 담기지 않는 것

전환의 비대칭 위험입니다. 같은 보험사 안에서의 계약전환은 원칙적으로 심사가 없지만, 기존 계약을 해지하고 다른 회사에 신규 가입하는 경우는 완전히 다릅니다. 질병 이력과 연령에 따라 거절되거나 보험료가 할증될 수 있고, 새로운 면책기간이 적용되며, 되돌릴 수 없습니다.

이 위험은 한쪽으로만 작용합니다. 전환하지 않아서 생기는 손해는 "보험료를 좀 더 낸다" 정도지만, 전환했다가 잘못되면 실손보험 자체를 잃을 수 있습니다. 순손익이 애매하다면 유지 쪽으로 기우는 것이 합리적인 이유입니다.

전환 절차와 철회 조건은 기존 실손보험 5세대 전환에, 세대별 자기부담률의 근거는 실손보험 자기부담금 세대별 비교에 정리돼 있습니다.

세대별 보장 내용·자기부담률·한도는 가입 시점 약관에 따라 다릅니다. 본인 계약의 정확한 조건은 가입한 보험사 약관과 금융감독원 파인에서 확인하세요. 전환은 의무가 아니며, 기존 계약을 해지하고 새로 가입하는 경우에는 질병 이력·연령에 따라 거절되거나 보험료가 오를 수 있고 새로운 면책기간이 적용될 수 있습니다.