4세대 5세대 실손보험 차이 — 재가입 만기가 오면 어떻게 되나

두 세대를 비교하기 전에 내 계약이 4세대인지부터 확인해야 합니다. 4세대 실손은 2021년 7월 1일부터 2026년 5월 5일까지 판매된 상품입니다. 이 기간에 실손보험을 새로 가입했거나, 이전 세대에서 4세대로 전환했다면 4세대입니다.

경계에 걸친 계약은 주의가 필요합니다. 2021년 6월 말~7월 초 계약은 청약일이 아니라 보험사가 승낙한 계약일(보장 개시일)을 기준으로 판단하고, 2026년 5월 초 계약은 회사별 5세대 출시 시점이 달라 확인이 필요합니다. 대부분은 5월 6일부터 5세대를 판매했지만 신한EZ손해보험은 6월 1일에 출시했습니다.

증권을 찾기 어렵다면 금융감독원 '파인'(fine.fss.or.kr)이나 한국신용정보원 '내보험 찾아줌'(cont.insure.or.kr)에서 본인 명의 계약을 조회할 수 있습니다. 세대 판별 기준 전체는 실손보험 세대별 차이 총정리에, 조회부터 세대 확정까지의 순서는 내 실손이 몇 세대인지 확인하는 법에 정리해뒀습니다.

4세대인지 확인하는 또 다른 방법은 증권에 '비급여 특약'이 따로 잡혀 있고, 비급여 이용량에 따른 보험료 차등(할인·할증) 안내가 있는지 보는 것입니다. 이 구조는 4세대에서 처음 도입됐습니다.

4세대는 급여와 비급여를 주계약과 특약으로 완전히 분리한 첫 세대입니다.

• 급여(주계약): 자기부담률 20%, 연간 5,000만원 한도
• 비급여(특약): 자기부담률 30%, 연간 5,000만원 한도
• 비급여 보험료 차등제: 직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 다음 해 비급여 특약 보험료가 최대 300%까지 할증되거나, 청구가 없으면 할인

설계 의도는 분명했습니다. 비급여를 많이 쓰는 사람이 그만큼 부담하게 만들어 손해율을 잡겠다는 것이었습니다. 그런데 실제로는 잘 작동하지 않았습니다. 2025년 3분기 누적 기준 4세대의 위험손해율은 147.9%로 전 세대 중 가장 높았습니다. 100원을 받아 148원을 지급했다는 뜻입니다.

그 결과가 보험료로 돌아왔습니다. 2026년 실손보험 평균 인상률은 7.8%였는데 4세대만 20%대로 올랐습니다. "보험료가 싸다"고 해서 갈아탔던 4세대 가입자들이 갱신 때마다 가장 큰 폭의 인상을 맞는 상황이 된 것입니다.

두 세대의 갈림길은 바로 이 지점입니다. 5세대는 이 문제를 정면으로 겨냥해 설계됐습니다. 비급여 이용량에 따라 보험료를 조정하는 방식(사후 조정) 대신, 애초에 보장 범위를 좁히는 방식(사전 차단)으로 방향을 틀었습니다. 4세대에서 손해율을 끌어올린 도수치료·체외충격파·비급여 주사제를 보장 대상에서 아예 제외한 것이 그 결과입니다.

다섯 축으로 나란히 놓으면 4세대 5세대 실손보험 차이가 분명해집니다. 급여 부분은 사실상 그대로이고, 달라지는 것은 거의 전부 비급여입니다.

표에서 특히 세 줄을 눈여겨보세요. 비급여 자기부담률이 30% 하나에서 중증 30%·비중증 50%로 갈라지고, 비중증 한도가 5,000만원에서 1,000만원으로 줄고, 도수치료·체외충격파·비급여 주사제·미등재 신의료기술은 보장 목록에서 빠집니다. 반대로 급여 통원은 자기부담 계산 방식이 바뀌어 상급종합병원을 이용할 때 부담이 커집니다.

4세대가 다른 세대와 결정적으로 다른 점은 재가입 주기가 5년이라는 것입니다.

재가입은 갱신과 다릅니다. 갱신(1년)은 보험료만 다시 계산하는 절차이고, 재가입(5년)은 계약의 약관 자체를 그 시점에 판매 중인 상품으로 다시 맺는 절차입니다. 그래서 재가입 시점이 오면 지금 판매 중인 5세대 약관이 적용되고, 4세대 5세대 실손보험 차이가 본인 계약에 그대로 반영됩니다.

4세대는 2021년 7월 출시됐으므로 2026년 7월부터 첫 5년 만기가 순차적으로 도래하고 있습니다.

• 2021년 7월 가입 → 2026년 7월 재가입
• 2021년 12월 가입 → 2026년 12월 재가입
• 2023년 3월 가입 → 2028년 3월 재가입

즉 "4세대는 지금 다 넘어간다"가 아니라 본인 계약일로부터 5년이 되는 달에 개별적으로 도래합니다. 본인 만기가 언제인지는 증권의 재가입일 또는 보험사 안내문에서 확인할 수 있습니다.

여기서 오해가 자주 생깁니다. 이 구조를 두고 "강제 전환"이라고 부르는 글이 많은데, 정확히는 계약 설계에 처음부터 들어 있던 조건입니다. 4세대에 가입할 때 약관에 "5년마다 재가입한다"고 적혀 있었고, 그 시점이 지금 온 것입니다. 1~3세대 가입자에게 적용되는 이야기가 아닙니다.

재가입을 하지 않는 선택지도 있습니다. 다만 이 경우 계약이 종료되어 실손 보장 자체가 사라집니다. 새로 실손에 가입하려면 그 시점의 건강 상태로 심사를 받아야 하므로, 질병 이력이 있다면 재가입하지 않는 쪽이 훨씬 불리할 수 있습니다.

만기 2~3개월 전이 되면 보험사에서 재가입 안내문(우편·문자·앱 알림)이 옵니다. 순서대로 확인하세요.

1. 안내문의 재가입일부터 확인합니다. 언제부터 새 약관이 적용되는지가 모든 판단의 기준입니다. 안내문에 적힌 날짜와 증권의 재가입일이 같은지 대조하세요.

2. 바뀌는 항목을 표로 받아둡니다. 보험사는 재가입 시 달라지는 보장 내용을 안내할 의무가 있습니다. 구두 설명이 아니라 문서로 받아두면 나중에 분쟁 소지가 줄어듭니다.

3. 최근 2년 청구 내역을 조회합니다. 세대 변경의 영향이 내게 얼마나 큰지는 청구 내역으로 가늠할 수 있습니다. 보험사 앱이나 고객센터에서 받을 수 있습니다. 급여/비급여로 나누고, 비급여 중 도수치료·체외충격파·비급여 주사제 금액을 따로 셉니다. 이 금액이 5세대에서 사라지는 보장의 크기입니다.

4. 줄어드는 보험료와 맞대봅니다. 보험료도 두 세대 간 격차가 큰 항목입니다. 5세대는 4세대 대비 약 30% 저렴합니다. 월 보험료가 3만원이라면 연간 약 10만원 정도가 줄어드는 셈인데, 3번에서 센 금액이 그보다 크면 보장 축소가 더 큰 손실입니다.

5. 특약 구성을 결정합니다. 5세대는 급여(주계약) + 중증 비급여(특약1) + 비중증 비급여(특약2) 구조입니다. 특약2는 비급여 관리 제도의 효과를 본 뒤 출시 시점을 정하기로 되어 있어 2026년 9월 현재 회사에 따라 아직 가입할 수 없을 수 있습니다. 재가입 시 어떤 특약을 붙일 수 있는지 반드시 확인하세요.

6. 모르는 채로 서명하지 않습니다. 안내문을 받았다고 해서 며칠 안에 결정해야 하는 것은 아닙니다. 재가입일까지 시간이 있고, 그 사이 보험사 고객센터에 문의해 문서로 답을 받아둘 수 있습니다.

전환 전반에 대한 판단 기준은 기존 실손보험 5세대 전환 — 갈아타기 전 확인할 것에서 다룹니다.

사례 — 예를 들어 2021년 7월에 4세대 실손에 가입한 40대 H씨가 2026년 7월 재가입 안내문을 받았다고 가정하면, 먼저 최근 2년 청구 내역에서 도수치료·체외충격파·비급여 주사제 금액을 따로 세어 봅니다. 월 보험료가 3만원이라면 5세대로 넘어가며 약 30%가 줄어 연간 약 10만원 정도를 덜 내는 셈입니다. 따로 센 금액이 연 10만원보다 크다면 보험료 절감보다 사라지는 보장이 더 큰 손실이고, 그보다 작다면 재가입 부담이 크지 않다고 볼 수 있습니다. 실제 보험료와 보장 범위는 상품·약관과 개인의 건강 상태에 따라 달라집니다.

4세대는 재가입 시점이 오면 5세대로 넘어가는 것이 기본값이라, 다른 세대처럼 "갈아탈까 말까"를 고르는 상황은 아닙니다. 다만 어떤 특약을 붙일지와 재가입 후 보장 공백을 어떻게 메울지는 선택할 수 있습니다.

부담이 크지 않은 쪽

• 최근 2년간 실손 청구가 거의 없었던 경우 — 보험료만 30% 정도 줄어드는 셈입니다.
• 비급여 청구가 있어도 MRI·CT처럼 5세대에서도 보장되는 항목 위주인 경우.
• 4세대 비급여 보험료 차등제로 이미 할증을 맞고 있던 경우 — 5세대에는 이 할증 구조가 없습니다.
• 중증질환(암·심뇌혈관 등) 대비가 주된 목적인 경우 — 5세대는 중증 비급여를 30%·연 5,000만원으로 유지하고, 상급종합·종합병원 입원 시 연 500만원 자기부담 상한을 새로 뒀습니다.

부담이 큰 쪽

• 도수치료·체외충격파·증식치료를 꾸준히 받고 있는 경우 — 5세대에서는 보장되지 않습니다. 4세대 5세대 실손보험 차이 중 가장 큰 변화입니다.
• 영양주사·비타민주사 등 비급여 주사제를 정기적으로 이용하는 경우 — 역시 제외 대상입니다.
• 비중증 비급여 진료비가 연간 1,000만원을 넘는 경우 — 5세대 한도를 초과합니다.
• 상급종합병원 외래를 자주 이용하는 경우 — 급여 통원 자기부담이 병원 종별 건강보험 본인부담률에 연동돼 부담이 커집니다.

이런 경우에 해당한다면 실손 하나로 해결하려 하지 말고 보장 공백을 다른 상품으로 나눠 담는 편이 현실적입니다. 특히 중증질환 진단비는 애초에 실손이 다루는 영역이 아닙니다. 실손은 실제 지출한 의료비를 보전하는 상품이고, 진단만으로 목돈이 나오는 것은 암보험·간병보험 계열입니다.

재가입이든 자발적 전환이든, 두 세대의 차이를 확인했다면 계약 조건이 바뀔 때 점검할 항목은 같습니다.

1. 심사 여부 — 같은 보험사 안에서 기존 실손 계약을 5세대로 바꾸는 계약전환은 원칙적으로 별도 심사 없이 진행됩니다. 4세대의 재가입도 마찬가지로 새로운 인수심사를 거치지 않습니다. 다만 보장 종목을 확대하거나, 전환을 철회한 뒤 다시 신청하는 경우에는 심사를 거칠 수 있습니다. 반대로 기존 계약을 해지하고 다른 보험사에 새로 가입하는 것은 완전히 다른 절차입니다. 이 경우 질병 이력과 연령에 따라 거절되거나 보험료가 오를 수 있습니다.

2. 면책기간과 보장 개시일 — 계약전환·재가입은 기존 계약을 잇는 구조지만, 해지 후 신규 가입은 새 계약이므로 새로운 면책기간이 적용될 수 있습니다. 치료를 앞두고 있다면 이 차이가 결정적입니다.

3. 철회 가능 기간 — 5세대로 계약전환한 경우 6개월 이내에 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다. 다만 조건이 다릅니다. 3개월 이내에는 조건 없이, 3개월이 지난 뒤에는 해당 기간에 보험사고(보험금 수령)가 없는 경우에만 철회할 수 있습니다. 전환 후 보험금을 받았다면 되돌릴 수 없다는 뜻이므로, 전환 직후 몇 달간의 청구는 신중하게 판단해야 합니다.

세대별 보장 내용·자기부담률·한도는 가입 시점 약관에 따라 다릅니다. 본인 계약의 정확한 조건은 가입한 보험사 약관과 금융감독원 파인에서 확인하세요. 전환은 의무가 아니며, 기존 계약을 해지하고 새로 가입하는 경우에는 질병 이력·연령에 따라 거절되거나 보험료가 오를 수 있고 새로운 면책기간이 적용될 수 있습니다.